درمان سرطان خون (لوسمی) حاد لنفوئیدی ALL:
چه پزشکانی ALL لوسمی حاد لنفوئیدی”” را درمان می کنند؟
فوق تخصص مدیکال آنکولوژی و هماتولوژی: پزشک مسوول درمان شما پزشک فوق تخصصی است که سرطان را با داروهای شیمی درمانی، تارگت تراپی و ایمونوتراپی و پیوند مغز استخوان درمان می کند و کل برنامه درمانی شما را طرح ریزی می کند.
ممکنست بسیاری از متخصصین دیگر شامل تخصص های زیر نیز در مراقبت از شما سهیم باشند: پرستار، کمک پرستار، مددکار اجتماعی، روانشناس، متخصص تغذیه، … .
بیمارى لوسمى حاد لنفوئیدى، در واقع یک بیمارى نیست، بلکه گروهى از بیمارى هاى مختلف مى باشد، و بدیهى است که بیماران با ابتلا به زیر مجموعه هاى متعدد آن، پاسخ هاى مختلفى به درمان ها، نشان بدهند، و چشم اندازهاى متفاوتى را انتظار داشته باشیم. در نتیجه، گزینه هاى درمانى هر بیمار، بر اساس نوع خاص لوسمى و پیش آگهى هاى خاص آن، مى باشند. روش هاى اصلى درمان ALL به شرح زیر مى باشد:
شیمى درمانى
هدف درمانى
پیوند سلول هاى بنیادى
سایر گزینه هاى درمانى، همچون جراحى، پرتودرمانى، آنتى بادى هاى مونوکلونال، … شاید در شرایط ویژه اى به کار گرفته شوند. این درمان ها معمولاً به مدت دو سال به طول مى انجامند و غالباً شدید و متمرکز مى باشند (خصوصاً در چند ماه اولیه شروع درمان)، و بنابراین نیاز است که درمان در مراکز تخصصی و با تجربه کافى انجام شود.
درمان متداول لوسمی حاد لنفوئیدی ALL:
درمان اصلى در بزرگسالان، معمولاً شیمى درمانى بلند مدت مى باشد. در چند سال اخیر، پزشکان از شیمى درمانى هاى متمرکز، فشرده و کامل استفاده مى نمایند، که منجر به پاسخ هاى بهتر و بیشتر به درمان ها گردیده است، اما مبادرت به چنین درمان هایى، به احتمال قوى منجر به عوارض جانبى متعدد همچون شمارش پایین گلبول هاى سفید خواهد شد و بیمار باید با داروهاى دیگر (تجویز شده به وسیله پزشک فوق تخصص خون و مدیکال آنکولوژى)، به کاهش یا معالجه نسبى این عوارض بپردازد.
درمان ها، در سه فاز انجام مى شوند:
شیمى درمانى القایى یا اولیه
شیمى درمانى تحکیمى
درمان نگهدارنده
درمان معمولاً دوسال به طول مى انجامد که بیشتر این مدت را فاز سوم، یعنى درمان نگه دارنده تشکیل داده و شدت درمان بسته به نوع لوسمى و فاکتورهاى پیش آگهى دارد.
ALL قابلیت انتشار به نواحى اطراف مغز و طناب نخاعى را دارد و گاهى در هنگام اولین تشخیص این گسترش صورت گرفته و کشف آن با مشاهده نمونه اى از مایع مغزى نخاعى در زیر میکروسکوپ امکان پذیر مى باشد. چنانچه حتى در هنگام تشخیص سلول هاى لوسمى در مایع مغزى نخاعى یافت نشوند، احتمال دارد که تعداد آن ها آنقدر اندک بوده که تست هاى مختلف نتوانسته اند پى به وجود آن ها ببرند، و این سلول ها مى توانند بعدها روى سطح مغز و طناب نخاعى، رشد و نمو نمایند. به همین دلیل است که یک قسمت مهم از درمان ALL، پیشگیرى از بیمارى “سیستم اعصاب مرکزى” است تا مطمئن شویم که بیمارى به نواحى اطراف مغز و طناب نخاعى انتشار نیافته است.
شیمى درمانى اولیه (Induction):
هدف از شیمى درمانى القایى (اولیه)، دستیابى به بهبودى و خاموشى بیمارى مى باشد، یعنى سلول هاى لوسمى در نمونه هاى مغز استخوان بیمار دیگر یافت نمى شوند، بافت طبیعى مغز استخوان دوباره تشکیل شده و شمارش کامل گلبول هاى مختلف خون، در محدوده سالم و عادى قرار دارد. اما، بدیهى است که یک “خاموشى بیمارى” لزوماً به معناى “شفا” نیست، زیرا سلول هاى لوسمى ممکنست در اندام هایى از بدن “پنهان” شده باشند. این جا است که شیمى درمانى شدید و متمرکز، براى حدوداً یک ماه، ویا اندکى بیشتر به کار گرفته مى شود. هر چند ترکیبات مختلفى از داروهاى شیمى درمانى به کار برده مى شوند، اما به طور معمول شامل:
وین کریستین
دگزامتازون یا پردنیزون
دانوروبیسین، دوکسوروبیسین (آدریامیسین) یا یک داروى مشابه “آنتراسیکلین” مى باشند.
بعلاوه، بر اساس فاکتورهاى پیش آگهى بیمار، بعضى ترکیبات شامل داروهاى:
سیکلوفسفامید (سیتوکسان)
ال-آسپارژیناز
اتوپوزاید
دوز بالای سیتارابین یا متوترکسات
به عنوان قسمتى از فاز شیمى درمانى اولیه به کار می رود.
براى بیماران لوسمى حاد لنفوئید ایکه داراى کروموزوم فیلادلفیا هستند، یک داروى هدف درمانى همانند ایماتینیب (Gleevec)، نیز به ترکیبات قبلى اضافه مى شود.
اولین ماه درمان، کاملا سنگین بوده و احتیاج است که بیمار بطور دایم تحت مراقبت پزشکى باشد. زیرا ممکنست برخى عفونت هاى جدى ظاهر شوند و زندگى بیمار را تهدید نماید (هر چند با معالجات جدید حمایتى، مانند تغذیه، آنتى بیوتیک ها، فاکتورهاى رشد، انتقال خون و پلاکت ها …، تهدید این مسائل و کلاً پیچیدگى ها کمتر از سابق شده است). در اغلب مواقع لوسمى با شیمى درمانى اولیه بهبود یافته و رو به خاموشى مى رود. اما به دلیل آن که سلول هاى لوسمى ممکن است هنوز وجود داشته باشند، باید درمان ادامه یابد.
پیشگیرى یا درمان سیستم اعصاب مرکزى در ALL:
روش پیشگیرى از گسترش سلول هاى لوسمى به سیستم اعصاب مرکزى همانند زمانى است که این سلول ها از قبل به آن جا گسترش یافته باشند و اغلب همزمان با شیمى درمانى اولیه شروع شده، و در طول سایر فازهاى درمان نیز ادامه مى یابد، که شامل یک یا چند روش زیر است:
شیمى درمانى داخل نخاعی (اینتراتکال):
در این روش غالباً از داروى “متوترکسات” استفاده شده و مستقیماً به داخل مایع مغزى تزریق مى گردد و گاهى نیز از “سیتارابین” یا یک داروى استروئیدى دیگر مانند “پِرِدنیزون” نیز استفاده مى شود که این تزریق در هنگام LP قابل انجام است.
تزریق وریدى دوزهاى بالا و شدید “متوترکسات” یا “سیتارابین”
پرتودرمانى، یا تابش اشعه به مغز و طناب نخاعى
درمان تحکیمى (Consolidation; Intensification):
اگر لوسمى رو به خاموشى برود، فاز بعدى درمان دوره نسبتاً کوتاه شیمى درمانى، با داروهایى مشابه فاز قبلى، است. معمولاً چون از دوز هاى بالا استفاده مى شود، درمان متمرکز و نسبتاً شدید محسوب مى شود، همچنین درمان سیستم اعصاب مرکزى نیز به همان ترتیب قبل ادامه خواهد یافت و براى بیمارانى که (در سلول هاى لوسمى خود) حامل کروموزوم فیلادلفیا هستند، استفاده از هدف داروها در ترکیب کلّ داروها، ادامه خواهد یافت.
بیماران مبتلا به انواع خاص لوسمى حاد لنفوئیدى، یا دارای فاکتورهاى نامناسب پیش آگهى، در دوره خاموشى، احتمال بالاى عود دارند. در این بیماران، بعضى پزشکان پیوند سلول هاى بنیادى به روش “آلوژن” را پیشنهاد مى دهند (SCT). خصوصاً در افرادیکه دارای برادر یا خواهر اهدا کننده مغز استخوان باشند. پیوند “اتولوگ” هم گاهى مد نظر قرار مى گیرد. البته باید توجه داشت که براى تصمیم به پیوند، بایستى تمامى مضار و منافع آن کاملاً سنجیده شود (بر اساس شرایط بیمار)، به هر حال پیوندها باید در یک مرکز فوق تخصصى و بعنوان قسمتى از مطالعات و درمان هاى بالینى انجام شود.
درمان نگهدارنده (Maintenance):
پس از درمان تحکیمى، بیمار معمولاً در فاز سوم (نگهدارنده) تحت شیمى درمانى ترکیبى با دو داروى:
متوترکسات
مرکاپتوپورین (۶-MP)
می گیرد. در بعضى موارد، این داروها با “وین کریستین” و “پرد نیزون” نیز ترکیب مى شوند.
مانند درمان هاى قبلى براى حاملین کروموزوم فیلادلفیا یک داروى هدف درمانى همچون “ایماتینیب” معمولاً به ترکیب افزوده مى شود. دوره درمان نگهدارنده، معمولاً دو سال به طول خواهد انجامید، و پیشگیرى از انتشار لوسمى به مایع مغزى نخاعى نیز باید در این مدت انجام شود.
بعضى از پزشکان معتقدند که دوره درمان نگهدارنده براى بعضى از لوسمى ها، مثل لوسمى حاد لنفوئیدى سلول هاى “تى”، یا ALL سلول “بى” بالغ، (لوسمى بورکیت)، لازم نیست.
میزان پاسخ ALL به درمان:
در مجموع حدود ٨٠ تا ٩٠ درصد بالغین در روند درمان، به “خاموشى کامل” می روند یعنی دیگر سلول هاى لوسمى در نمونه مغز استخوان ایشان دیده نمى شود. اما، در نیمى از این افراد، بیمارى عود مى نماید و رویهم رفته، نسبت شفا یافتگان، بیش از ۴٠ درصد نیست (این نسبت ها بستگى زیادى به نوع لوسمى و سایر فاکتورهاى پیش آگهى دارند). مثلاً این نسبت ها، در بیماران جوان تر بالاتر و در مسن ترها کمتر است.
درمان ALL مقاوم به درمان یا عود کرده:
اگر لوسمى صعب العلاج و یا دیر علاج باشد، (یعنى با اولین درمان ها رو به خاموشى نرود در حدود ١٠ تا ٢٠ درصد بیماران این قضیه اتفاق مى افتد)، مى توان از داروهاى جدید و دوزهاى شدید تر استفاده نمود (هر چند احتمال اثر گذارى آن ها نیز کم مى باشد).
آنتى بادى هاى مونوکلونال نظیر:
بلینوتوموماب (Blinotumumab)
اینوتوزوماب اوزوگومایسین Inotuzumab ozogamicin (Bespansa)
گزینه هایى براى درمان بیماران ALL سلول “بى” مى باشند.
پیوند سلول هاى مغز استخوان هم مى تواند یک گزینه باشد (در صورتى که لوسمى رو به خاموشى گذارده باشد.)، درمان هاى بالینى با روش هاى جدید را نیز مى توان مدّ نظر قرار داد.
اگر لوسمى با انجام درمان هاى اولیه رو به خاموشى رود، اما دوباره عود نماید، این بازگشت در اغلب موارد در مغز استخوان و خون خواهد بود، گاه گاهى نیز محل اولین بروز مجدد، مغز و طناب نخاعى است. در این موارد مى توان با تشدید درمان و افزایش دوز شیمى درمانى، لوسمى را دوباره به خاموشى برد، اما این خاموشی، چندان دوام نمی آورد. انتخاب نوع درمان بستگى دارد که عود با چه سرعتى رخ داده باشد. اگر این بازگشت در بلند مدت بوده، همان داروها و روش هاى درمانی قبلى، براى تلاش در خاموشى مجدد لوسمى کافى خواهد بود، اما چنانچه عود در مدت زمان کوتاهى پدیدار شده، باید شیمى درمانى شدید تر با داروهاى متفاوتی انجام شود.
همانطور که در بالا هم اشاره شده، شاید داروهاى ساخته شده از آنتى بادى هاى مونوکلونال نظیر “بلیناتوموماب” و “ابینتوزوماب اوزوگامیسین”، براى لوسمى هاى سلول “بى” سودمند واقع شوند.
حاملین کروموزوم فیلادلفیا، باید با هدف داروى دیگرى تحت درمان قرار گیرند.
ممکنست براى بیماران مبتلا به ALL سلول “تى”، داروى nelarabine (Arranon) کمک کننده باشد.
اگر در روند سرطان خاموشی دومى حاصل شد، شاید پیوند سلول هاى بنیادى نیز گزینه اى مناسب محسوب شود. ممکنست شیمى درمانى ها، در عود مجدد چندان کارساز نباشند، و پیوند سلول هاى بنیادى نیز ممکن نباشد، و بیمار بخواهد در مطالعات بالینى، براى آزمایش داروهاى جدید بر روى آن ها شرکت نمایند.
درمان تسکینی ALL:
در بعضى مواقع مشخص مى شود که ادامه درمان، دیگر منجر به شفا نخواهد شد، و باید تمرکز درمان بر کنترل و کاستن از علایم و مشکلات ناشی از لوسمى باشد، که به آن درمان هاى تسکینی و حمایتى گفته مى شود. مثلاً پزشک با شیمى درمانى های خفیف تر، فقط سعى در کنترل سرعت رشد آن مى نماید. با رشد لوسمى در مغز استخوان درد ظاهر خواهد شد، و درمان هاى مناسب در کاستن از این دردها، تابش اشعه و مسکن است. چنانچه مسکن هاى نظیر آسپیرین و ایبوپروفن، اثر نداشته باشد، داروهاى مخدر قوى تر نظیر مورفین و مشتقات آن، احتمالاً در تسکین این درد ها موثر خواهند بود. احساس خستگى و کوفتگى و شمارش پایین گلبول هاى خون را مى توان در صورت لزوم با تزریق خون به بیمار تخفیف بخشید. احساس تهوع و کم اشتهایى را مى توان با داروهاى ویژه یا غذاهاى پُر کالرى جبران نمود و براى کنترل عفونت از آنتى بیوتیک هاى مناسب بهره مند شد.
شیمى درمانى با دوُز بالا و پیوند سلول هاى بنیادى براى لوسمى حاد لنفوئیدى (ALL):
دوز هاى استاندارد شیمى درمانى ها، همیشه قادر به کنترل و احیاناً شفا بخشیدن به لوسمى حاد لنفوئیدى نمى باشند. اگر چه دوزهاى بسیار بالاى داروهاى شیمى درمانى هاى متمرکز و شدید، ممکن تاثیر بیشترى داشته باشد، اما در اغلب موارد نمى توان از آنها استفاده نمود، زیرا منجر به آسیب شدید و تخریب بلند مدت بافت مغز استخوان مى شود. از آنجا که محل ساخت و تولید سلول هاى مختلف جدید براى خون، مغز استخوان مى باشد … این آسیب مى تواند منجر به عفونت هاى مرگبار، خونریزى زیاد و مشکلاتى در رابطه با شمارش پایین گلبول هاى خونى شود.
پیوند سلول هاى بنیادى (SCT)، گزینه اى است که به پزشکان اجازه مى دهد با شیمى درمانى هاى شدید توأم با پرتودرمانى، سلول هاى سرطانى را از بین ببرند و پس از پایان آن ها، بیمار با دریافت سلول هاى بنیادى سازنده گلبول هاى خون، مغز استخوان خود را بازیابى نماید. سلول هاى بنیادى ایکه براى پیوند استفاده مى شوند، یا از خون گرفته مى شوند (پیوند سلول هاى بنیادى خون محیطى یا PBSCT) یا از مغز استخوان گرفته مى شوند (پیوند مغز استخوان یا BMT)، یا از خون بند ناف به دست آورده مى شوند (پیوند خون بند ناف CBT).
دو نوع عمده پیوند سلول هاى بنیادى وجود دارد:
پیوند آلوژن در ALL:
سلول هاى بنیادى از فرد دیگرى گرفته مى شود (این روش در درمان ALL ارجحیت دارد).
براى پیوند آلوژن، لازم است نوع بافت فرد اهدا کننده (HLA Type)، تا حد ممکن با نوع بافت فردگیرنده “هم خوانى” داشته باشد، تا از مشکلات عمده همچون “پس زدن پیوند” پیشگیرى شود. این افراد اهدا کننده، معمولاً برادر یا خواهر فرد بیمار مى باشند (البته در صورت همخوانى کامل)، اگر برادر و خواهرى در کار نباشد، سلول ها را باید از فرد دیگر داوطلب (با همخوانى HLA) دریافت نمود. در بسیارى مواقع، اهدا کننده با همخوانى ژنتیک مطلوب پیدا نمى شود.
این نوع پیوند، به دلیل عوارض جانبى، محدودیت هایى دارد که از تحمل بیماران مسن تر یا کسانى که از دیگر مشکلات سلامتى رنج مى برند، خارج خواهد بود.
پیوند با شدت کمتر (RIC) یا پیوند آلوژن کوچک در ALL:
یک گزینه دیگر براى بیمارانى که به دلیل سن زیاد یا سایر مشکلات سلامتى، قادر به پیوند آلوژن نیستند این است که با شیمى درمانى هاى ملایم تر، و رادیو تراپى با دوز پایین تر، بافت مغز استخوان را بطور کامل تخریب نکنند. پیوند در ایشان بر این اساس است که از بین بردن سلول هاى لوسمى بر عهده گلبول هاى سفید سالم موجود در نمونه مغز استخوان پیوندى (به جاى شیمى درمانى و پرتودرمانى)، مى باشد. این یک درمان استاندارد نیست و سودمند بودن احتمالى آن هنوز تحت مطالعه قرار دارد.
پیوند اتولوگ در ALL:
از مغز استخوان خود بیمار، به وى پیوند زده مى شود.
گاهى پیوند اتولوگ، می تواند براى بیمارانى که “دهنده مناسب” ندارد، به عنوان یک گزینه در نظر گرفته شود. مشکل این نوع پیوند این است که بیمارى لوسمى، سرطان گلبول هاى خون و سلول هاى مغز استخوان است و این خطر وجود دارد که دوباره بیمار را، مبتلا به لوسمى نماییم. به همین دلیل فرآیندى به نام تصفیه و پالایش (purging) روى نمونه پیوندى در آزمایشگاه ویژه انجام مى شود، تا شاید بتوان سلول هاى لوسمى را از نمونه جداسازى نمود و از خطر بازگشت بیمارى کاست.
نکات کاربردی در درمان ALL:
پیوند سلول هاى بنیادى مغز استخوان یا خون محیطى SCT یک روش درمانى پیچیده و دشوار است که در جاى خود مى تواند موجب عوارض جانبى مرگبارى باشد.
چنانچه پزشک تصور مى کند که نوعى پیوند براى بیمار سودمند است، بیمار باید در مورد نوع پیوند پرس و جو کند، عوارض جانبى احتمالى آن چیست و بهبودى، عوارض چقدر طول می کشد. پیوند سلول هاى بنیادى باید در بیمارستان فوق تخصصى این کار، با کارکنان با تجربه، و داراى تجهیزات مناسب باشد. (خصوصاً انجام پیوند، با اهدا کننده های با “همخوانى” نامناسب، احتیاج به تخصص و تجربه ویژه اى دارد).
درمان لوسمی/لنفوم سلول تی پیشساز Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia
این بیماری میتواند هم در بچه ها و هم در بزرگسالان رخ دهد و می تواند بر اساس اینکه چقدر از مغز استخوان درگیر شده است یک نوع لنفوم یا لوسمی (ALL) تلقی شود. (لوسمی درگیری مغز استخوان بیشتری دارد).
جدا از اینکه بر چسب لنفوم یا لوسمی بخورد این یک بیماری با رشد سریع است که اگر امکانش باشد با شیمی درمانی سنگین درمان می شود. ترکیب خیلی از داروها استفاده شده است. اینها عبارتند از: سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، وین کریستین، ال-آسپارژیناز، متوترکسات، پردنیزون و گاهی سیتارابین. بدلیل خطر انتشار به مغز و طناب نخاعی، یک داروی شیمی درمانی مانند متوترکسات نیز بدرون مایع نخاعی تزریق می شود. برخی پزشکان توصیه به دریافت درمان نگهدارنده (برای ۲ سال پس از درمان اولیه) می کنند، تا ریسک عود کاهش یابد. شیمی درمانی با دوز بالا و سپس پیوند مغز استخوان گزینه دیگری است.
درمان بطور معمول ابتدا در بیمارستان داده می شود. در این زمان بیمار در ریسک سندرم لیز تومور است، بنابراین مقدار زیادی مایعات و داروهایی مانند آلوپورینول داده می شود.
اگرچه سرعت رشد این لنفوما بالاست، اگر زمان تشخیص به مغز استخوان انتشار نیافته باشد، شانس شفا با شیمی درمانی کاملا خوب است. اما با انتشار به مغز استخوان شفا سخت تر می شود.
منبع: American Cancer Society 2018
وب سایت دکتر حبیبه ژاد بیگلری – فوق تخصص مغز و اعصاب کودکان
با تشکر از وب سایت سنین
